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Nom.............................................. 

Prénom.......................................... 

(affectation)................................... 



Monsieur l'Inspecteur d'Académie 



s/c de Mme, M. l’IEN de................... 



Ceci   est   une   déclaration   d’intention   qui   ne   présage   en   rien   de   ma   participation   effective   à   ce 

mouvement 



Monsieur l’Inspecteur d'Académie, 



La loi instituant un droit d’accueil pour les élèves des écoles maternelles et élémentaires pendant le 

temps scolaire impose « à toute personne exerçant des fonctions d’enseignement dans une école de 

déclarer au moins 48 heures avant la grève son intention d’y participer ». 



En conséquence, je vous informe de mon intention de participer au mouvement de grève du mardi 10 

Octobre à partir de 8 heures 30. 



Conformément à la loi, je vous rappelle que cette lettre « est couverte par le secret professionnel et ne 

peut être utilisée que pour l’organisation du service d’accueil » (article L133-5). 



A ...................... le ............... 



Signature